Vox 讀者Mike Lovely 問：為什麼美國不斷創建新的健康保險計劃（CHIP、ACA、醫療補助擴展替代方案等），而不是將它們整合為一項讓所有保險公司參與、所有人選擇承保範圍的大型計劃？
美國的健康保險由一系列品牌和縮寫組成：Medicare、Medicaid、VA、TriCare、ACA、CHIP、United Healthcare、BCBS。光是列出它們我就頭痛了。
在大多數富裕國家，人們不必擔心篩選十幾種不同的醫療計劃，而且他們也不必生活在失業後失去醫療保健的恐懼中，和他們比美國人獲得更實惠、更高品質的照護。悖論是世界上最富有的國家卻擁有最薄弱的衛生系統之一已開發國家之間的合作長期以來一直是一個棘手的政策問題，而且沒有簡單的解決方案。
為什麼會這樣呢？這更多的是歷史和文化的偶然，而不是有意的計劃。今天，美國的製度正在發揮作用剛剛好——這並不是說它運作得很好——只是說建立一個更好的國家並沒有上升到政治優先的高度。
為什麼美國的健康保險會這樣運作？
正如我們今天所認為的，美國的健康保險20世紀20年代開始成形，隨著醫療產業的標準化和現代化醫院的建設。一些雇主開始為醫院服務付費，作為員工的額外福利。公司擁有大量員工，其中一些健康狀況良好，一些身體狀況不佳，以分散風險並使財務像現代保險一樣運作。
這一制度很快就變得根深蒂固，以至於富蘭克林·羅斯福總統繞過計劃將國民健康保險納入新政。然後第二次世界大戰爆發了政府對私部門僱員實施工資管制讓戰爭機器繼續運轉。由於無法透過加薪來激勵員工，公司開始提高健康福利——政府同意免除這些福利的薪資管制和稅收。
到 1950 年代，雇主贊助的保險已成為受歡迎的在獲得稅收優惠的人中，進步工會敦促政府將免稅政策永久化。1954 年，國會同意了，並將對公司健康計畫的補貼寫入聯邦法律。醫生和醫院的行業正在發展成為今天的龐然大物，他們已經習慣與私人保險公司合作，而不是直接與政府合作。
如今，這些以工作為基礎的健康計劃仍然涵蓋了大約一半的美國人。
到目前為止，一切都很好：但是有一個缺點，對嗎？
以雇主為基礎的製度的問題在於，它遺漏了太多人，因為他們沒有工作或沒有提供健康保險的工作。為了開始填補空白，國會於 1965 年設立了醫療保險和醫療補助涵蓋兩個最大的缺乏保險的人群：老年人和貧困人口。
擴展之後，我們的系統涵蓋了最多美國人——這使得改變變得困難，因為人們害怕失去他們所擁有的東西。
這些擔憂，在醫療產業反對「社會化醫療」的運動的支持下，注定了總統提出的醫療保健改革的失敗理查德·尼克松和比爾·柯林頓這將使大多數美國人納入國家保險計劃。美國文化中的某些傾向——消費主義和對私人市場的信任——讓公眾更容易相信他們會在政府運營的醫療計劃下遭受損失。
同時，美國的醫療保健體系仍存在明顯漏洞。政策制定者沒有威脅現狀，而是增加了新的補丁。
晶片於 20 世紀 90 年代獲得批准，覆蓋收入不足以獲得醫療補助的工薪階層家庭的孩子。（然而，他們的父母經常完全沒有任何覆蓋.) 2010 年平價醫療法案（也稱為奧巴馬醫改）旨在填補這一空白，覆蓋那些沒有通過工作獲得健康保險但不符合醫療補助資格的人。
然而，即使在五年來進行了六輪漸進式醫療改革之後，大約十二分之一美國人缺乏醫療保險，美國人比其他已開發國家的人更有可能說他們因為費用而跳過醫療護理。
其他國家如何提供健康保險？
其他國家則更加謹慎地建立了醫療保健系統。
第二次世界大戰後，英國尋求將醫療保障擴大到所有公民，建立國家醫療服務體系；許多其他歐洲政府也紛紛效法。
半個世紀後，另一個富裕的島國也做出了同樣的選擇。台灣在經歷了幾十年的獨裁統治後，建立了現代民主國家，廢除了支離破碎、不平等的醫療體系，建立了涵蓋所有人的國家保險計劃。這是混亂的軍事獨裁統治結束後的團結宣言。
並非所有國家都選擇單一政府計劃，但它們的系統仍然存在比美國簡單且覆蓋全體人口。2006年，荷蘭選擇將功能失調的兩級保險體系換成一個依賴私人保險但旨在為所有人提供保險的全民計劃。如今，那裡的無保險率不到 1%（有些人選擇退出）。
但美國呢？我們從未停下來建立一個更公平、更簡單、統一的衛生系統。
正如普林斯頓大學已故傑出醫療保健經濟學家烏韋·萊因哈特 (Uwe Reinhardt) 所說：把它，加拿大和幾乎所有歐洲和亞洲已開發國家在幾十年前就達成了政治共識，將醫療保健視為一種社會福利。相比之下，我們美國從未在這個問題上達成政治上占主導地位的共識。
我們會讓美國的醫療保健變得更簡單嗎？
2020 年民主黨總統初選，其中幾位候選人發布了「全民健保」提案，對於那些希望看到一個精簡的醫療保險體系，在一個計劃中涵蓋所有人的美國人來說，這可能是最高水準。
全民健保首先由參議員伯尼·桑德斯（I-VT）倡導，將透過聯邦政府保險計劃以最低的自付費用覆蓋所有美國人。但溫和派對這項提議卻猶豫不決。喬·拜登承諾繼續推行迭代改革，而卡馬拉·哈里斯現在正在採取相同的策略。
一個公共選項，這將使更多的人選擇參加醫療保險或醫療補助等政府保險計劃，這似乎比單一付款人更容易實現。但拜登甚至沒有嘗試通過該政策儘管為此進行了競選活動，但他不想因為一項具有政治風險的醫療保健提案而危及他的其他政策優先事項，因為該提案可能會引起醫療行業的反對。
不過，如果你問我通往更健全的醫療保健系統的道路可能會是什麼樣子，那就是模式：美國人自願採用。公共選擇的支持者長期以來一直認為，如果政府能夠與私人保險公司直接競爭，它可能會獲勝。最近三個州實施的他們自己的公共選擇——所以我們很快就會知道這個主張是否正確。
在我自己的報告我聽說雇主正在重新考慮是否願意承擔管理美國人獲得醫療保健的昂貴而繁重的責任。部分企業放棄了計劃，轉而選擇為員工在 ACA 市場上購買保險付費。
美國醫療保健的缺陷最終可能會導致我們陷入幾乎所有同行國家都已經達到的境地，尋求重新開始一項全民計劃。至少在短期內，更有可能的是，我們將保留不必要的複雜系統，進行邊際改進，並希望得到最好的結果。