Vox 读者 Mike Lovely 问道：为什么美国不断创建新的健康保险计划（CHIP、ACA、医疗补助扩展替代方案等），而不是将它们整合为一项让所有保险公司参与、所有人选择承保范围的大型计划？
美国的健康保险由一系列品牌和缩写组成：Medicare、Medicaid、VA、TriCare、ACA、CHIP、United Healthcare、BCBS。光是列出它们我就头疼了。
在大多数富裕国家，人们不必担心筛选十几种不同的医疗计划，而且他们也不必生活在失业后失去医疗保健的恐惧中，和他们比美国人获得更实惠、更高质量的护理。悖论是世界上最富有的国家却拥有最薄弱的卫生系统之一发达国家之间的合作长期以来一直是一个棘手的政策问题，而且没有简单的解决方案。
为什么会这样？这更多的是历史和文化的偶然，而不是有意的计划。今天，美国的制度正在发挥作用刚刚好——这并不是说它运作得很好——只是说建立一个更好的国家并没有上升到政治优先的高度。
为什么美国的健康保险会这样运作？
正如我们今天所认为的，美国的健康保险20世纪20年代开始成形，随着医疗行业的标准化和现代化医院的建设。一些雇主开始为医院服务付费，作为员工的额外福利。公司拥有大量员工，其中一些健康状况良好，一些身体状况不佳，以分散风险并使财务像现代保险一样运作。
这一制度很快就变得根深蒂固，以至于富兰克林·罗斯福总统绕过计划将国民健康保险纳入新政。然后第二次世界大战爆发了政府对私营部门雇员实行工资控制让战争机器继续运转。由于无法通过加薪来激励员工，公司开始提高健康福利——政府同意免除这些福利的工资管制和税收。
到 20 世纪 50 年代，雇主赞助的保险已成为受欢迎的在获得税收优惠的人中，进步工会敦促政府将免税政策永久化。1954 年，国会同意了，并将对公司健康计划的补贴写入联邦法律。医生和医院的行业正在发展成为今天的庞然大物，他们已经习惯于与私人保险公司合作，而不是直接与政府合作。
如今，这些以工作为基础的健康计划仍然覆盖了大约一半的美国人。
到目前为止，一切都很好：但是有一个缺点，对吗？
以雇主为基础的制度的问题在于，它遗漏了太多人，因为他们没有工作或没有提供健康保险的工作。为了开始填补空白，国会于 1965 年设立了医疗保险和医疗补助覆盖两个最大的缺乏保险的人群：老年人和贫困人口。
扩展之后，我们的系统涵盖了最多美国人——这使得改变变得困难，因为人们害怕失去他们所拥有的。
这些担忧，在医疗行业反对“社会化医疗”的运动的支持下，注定了总统提出的医疗保健改革的失败理查德·尼克松和比尔·克林顿这将使大多数美国人纳入国家保险计划。美国文化中的某些倾向——消费主义和对私人市场的信任——让公众更容易相信他们会在政府运营的医疗计划下遭受损失。
与此同时，美国的医疗保健体系仍然存在明显漏洞。政策制定者没有威胁现状，而是添加了新的补丁。
芯片于 20 世纪 90 年代获得批准，覆盖收入不足以获得医疗补助的工薪阶层家庭的孩子。（然而，他们的父母经常完全没有任何覆盖.) 2010 年平价医疗法案（也称为奥巴马医改）旨在填补这一空白，覆盖那些没有通过工作获得健康保险但不符合医疗补助资格的人。
然而，即使在五年来进行了六轮渐进式医疗改革之后，大约十二分之一美国人缺乏医疗保险，美国人比其他发达国家的人更有可能说他们因为费用而跳过医疗护理。
其他国家如何提供健康保险？
其他国家更加谨慎地建立了医疗保健系统。
第二次世界大战后，英国寻求将医疗保障扩大到所有公民，建立国家医疗服务体系；许多其他欧洲政府也纷纷效仿。
半个世纪后，另一个富裕的岛国也做出了同样的选择。台湾在经历了几十年的独裁统治后，建立了现代民主国家，废除了支离破碎、不平等的医疗体系，建立了覆盖所有人的国家保险计划。这是混乱的军事独裁统治结束后的团结宣言。
并非所有国家都选择单一政府计划，但它们的系统仍然存在比美国简单并覆盖全体人口。2006年，荷兰选择将功能失调的两级保险体系换成一个依赖私人保险但旨在为所有人提供保险的全民计划。如今，那里的无保险率不到 1%（有些人选择退出）。
但美国呢？我们从未停下来建立一个更公平、更简单、统一的卫生系统。
正如普林斯顿大学已故杰出医疗保健经济学家乌韦·莱因哈特 (Uwe Reinhardt) 所说：把它，加拿大和几乎所有欧洲和亚洲发达国家在几十年前就达成了政治共识，将医疗保健视为一种社会福利。相比之下，我们美国从未在这个问题上达成政治上占主导地位的共识。”
我们会让美国的医疗保健变得更简单吗？
2020 年民主党总统初选，其中几位候选人发布了“全民医疗保险”提案，对于那些希望看到一个精简的医疗保险体系，在一个计划中覆盖所有人的美国人来说，这可能是最高水平。
全民医疗保险首先由参议员伯尼·桑德斯（I-VT）倡导，将通过联邦政府保险计划以最低的自付费用覆盖所有美国人。但温和派对这一提议犹豫不决。乔·拜登承诺继续推行迭代改革，而卡马拉·哈里斯现在正在采取相同的策略。
一个公共选项，这将使更多的人选择参加医疗保险或医疗补助等政府保险计划，这似乎比单一付款人更容易实现。但拜登甚至没有尝试通过该政策尽管为此进行了竞选活动，但他不想因为一项具有政治风险的医疗保健提案而危及他的其他政策优先事项，因为该提案可能会引起医疗行业的反对。
不过，如果你问我通往更健全的医疗保健系统的道路可能是什么样子，那就是模式：美国人自愿采用。公共选择的支持者长期以来一直认为，如果政府能够与私人保险公司直接竞争，它就可能获胜。最近三个州实施的他们自己的公共选择——所以我们很快就会知道这个主张是否正确。
在我自己的报告我听说雇主正在重新考虑是否愿意承担管理美国人获得医疗保健的昂贵而繁重的责任。部分企业放弃了计划，转而选择为员工在 ACA 市场上购买保险付费。
美国医疗保健的缺陷最终可能会导致我们陷入几乎所有同行国家都已经达到的境地，寻求重新开始一项全民计划。至少在短期内，更有可能的是，我们将保留不必要的复杂系统，进行边际改进，并希望得到最好的结果。