毫無疑問，阿片類藥物在美國已經被大量過量使用。處方數量正在減少。但在過程中，一些慢性疼痛患者被迫迅速減量或完全停止用藥。

現在，美國衛生與公眾服務部向醫生傳達了一個新訊息​​：突然改變病人的鴉片類藥物處方可能會傷害他們。

週四，該機構發布醫生新指南關於如何最好地管理阿片類藥物處方。他們建議採取有意識的方法來降低長期接受鴉片類藥物治療的慢性疼痛患者的劑量。

「這必須緩慢而謹慎地進行，」美國衛生與公眾服務部衛生部助理部長、布雷特·P·吉羅爾醫學博士上將說。“如果要減少慢性病患者的阿片類藥物使用量，確實需要以患者為中心、富有同情心、有指導的方式進行。”

這是一種路線修正。2016年，美國疾病管制與預防中心發布了處方指引。這些強調了成癮和用藥過量的風險，並鼓勵提供者盡可能降低劑量。作為回應，許多醫生開始限制他們的止痛藥處方，在某些情況下甚至切斷了病人的治療途徑。

這些指導方針在某些情況下導致了嚴格的規則。吉羅爾表示，一些臨床醫生、政策制定者和衛生系統“將指導方針解釋為強制要求”，這一點令人擔憂。

「指南就是指南，它不是適用於每個患者的強制要求或規則，」他說。

新的美國衛生和公共服務部指南警告說，倉促停藥可能會導致急性戒斷症狀，引發自殺念頭，並導致患者尋求非法阿片類藥物“作為治療疼痛或戒斷症狀的一種方法” 。

根據指南，對慢性疼痛患者完全停止使用鴉片類藥物並不總是合適的：「除非有危及生命的問題的跡象，例如即將服用過量的警告信號，否則HHS 不建議突然減少或停止阿片類藥物劑量。

吉羅爾表示，該機構發布這些指導方針的舉動反映了目前的數據。

「科學和醫學文獻中有大量數據表明，突然停藥或突然減少劑量可能對患者有害，」吉羅爾說。

不過，他表示，證據表明“大多數患者可以減少阿片類藥物的使用，同時改善疼痛控制。”

人們越來越關注制定規則

新的逐漸減少指南遵循了先前的努力，表明過度強調減少慢性疼痛患者的鴉片類藥物可能會適得其反。

今年早些時候，雙方疾病管制署和美國食品藥物管理局發表有關突然停藥或迅速減少劑量的危險的聲明。

3 月份，包括三名前白宮藥品沙皇在內的 300 多名醫生和衛生專業人員，疾病預防控制中心警告在一封關於 2016 年慢性疼痛阿片類藥物處方指南「廣泛誤用」的信中。

儘管這些指南是自願的並且面向初級保健醫生，但這些建議成為各州和其他尋求最大限度降低阿片類藥物風險的模板。

斯特凡·克特茲博士阿拉巴馬大學伯明罕醫學院的醫學教授是這封寫給疾病預防控制中心的信的主要作者。

他表示，美國衛生與公眾服務部的新指南很好地強調了逐漸減少的風險，但要使其「有用並保護患者」仍然存在許多障礙。

「我們必須擔心，政府和非政府機構繼續鼓勵減少劑量，這違反了本文件的規定，並且在全面強制降低劑量時沒有人對患者造成的傷害負責，」克特斯說。

全國各地的臨床醫生仍然面臨著限制處方的巨大壓力。克特茲指出醫療補助以及各州和私人付款人仍然有導致強制減少劑量的政策。

他說：“在重新審視這些法律、法規、品質指標和標準之前，我們將不得不忍受善意的專家認為的良好做法與我們的衛生系統和法律所鼓勵的做法之間令人心碎的衝突。”

在當前環境下，醫生擔心開立鴉片類藥物可能會危及他們的執業能力，特別是如果州醫療委員會或執法機構將他們視為高處方者的話。電子資料庫由各州維護。

Kertesz 表示，越來越多的研究正在推翻「因為藥丸已經下降，安全性就被創造出來的愚蠢假設」。

他說：“如果百分之百正確，逐漸減量可能會對一些患者有所幫助，但實際上，我們大多都做錯了。”

越來越多的慢性疼痛患者迴音這些擔憂是因為他們的劑量正在降低或停止。

從西雅圖診所學到的經驗教訓

減少阿片類藥物處方的危險成為人們關注的焦點約瑟夫‧梅里爾博士大約十年前，他位於西雅圖的初級保健診所收緊了有關阿片類藥物處方的規定。

Harborview 醫療中心的新政策旨在採取更謹慎的方式來開藥，包括尿液藥物檢測、劑量建議以及指導患者逐漸減少較高劑量的措施。

「我們認為有足夠的數據表明高劑量的鴉片類藥物治療慢性疼痛可能不安全，」華盛頓大學醫學院教授梅里爾說。

規則生效後，美林開始注意到某些患者的狀況不佳。有些人錯過了約會。其他人似乎正在使用非法藥物或濫用處方。

「我們有一種感覺，我們正在失去一些患者，」他說。

在接下來的五年裡，該診所使用內部登記系統追蹤了 572 名長期接受鴉片類藥物治療疼痛的患者。超過一半的人已停用鴉片類藥物。

美林表示，這一結果是一個“警鐘”

大約20%的患者在研究期間因各種原因死亡。近 4% 的人死於明確或可能的服藥過量，其中大多數是停藥的人。

梅里爾說：“最令人擔憂的發現是，停止服用阿片類藥物處方的患者組的過量死亡率高於繼續服用阿片類藥物的患者組。”

在一項回顧性研究中發表在一般內科雜誌梅里爾和他的合著者推測，這些發現“可能與其他醫療護理的中斷、耐受性的喪失和/或潛在的阿片類藥物使用障礙的不穩定有關。”

該研究並未將停用鴉片類藥物與因服用過量而死亡的人之間有直接關聯。但美林認為，這是一個警告，警告某些患者可能會面臨被切斷治療的風險，因為這些患者已經定期服用鴉片類藥物數月或數年。

「我們的做法並沒有阻止死亡率下降，」他說。

表示，關於政策從阿片類藥物的轉變如何影響患者治療結果的研究仍存在“巨大差距”塔米·馬克誰是行為健康融資和品質測量的高級總監RTI國際公司，位於北卡羅來納州的研究機構。

馬克共同撰寫了一項研究發表在藥物濫用治療雜誌今年早些時候，該研究調查了佛蒙特州醫療補助計劃中的患者在逐漸減少高劑量阿片類藥物後的情況。

大約一半停藥的患者後來經歷了與鴉片類藥物相關的住院或急診就診。

「典型的停藥率是一天，這本質上意味著人們根本沒有逐漸減量——他們只是停止了，」馬克說。

她說，華盛頓大學的研究更證明，醫生感覺自己沒有能力幫助那些可能濫用鴉片類藥物的患者，「除了讓他們停止使用鴉片類藥物，這會導致較高或更高的鴉片類藥物死亡率。

在西雅圖診所，梅里爾博士表示，他們對某些患者停止治療的風險的發現確實促使了新的方案的發展。

例如，符合鴉片類藥物使用疾患標準的患者現在可以輕鬆改用丁丙諾啡，這是一種基於證據的藥物輔助治療形式，可以抑制渴望並穩定患者的情緒。

事實上，新發布的美國衛生與公眾服務部指南告訴醫生，即使患者不符合藥物濫用障礙的條件，也應考慮將逐漸減量的患者轉為丁丙諾啡。

梅里爾表示，從大局來看，阿片類藥物處方的搖擺——從自由分配到當前的限制氣氛——需要停止。

「我認為這兩種極端都不合適，」他說。