इसमें कोई संदेह नहीं है कि अमेरिका में ओपिओइड को बड़े पैमाने पर जरूरत से ज्यादा लिखा गया है। महामारी से निपटने की जल्दबाजी में, डॉक्टरों पर इन दवाओं के नुस्खे कम करने का दबाव रहा है - और वास्तव मेंनुस्खे कम हो रहे हैं.लेकिन साथ ही, कुछ पुराने दर्द के रोगियों को दवाओं को तेजी से कम करने या पूरी तरह से बंद करने के लिए मजबूर किया गया है।

अब, अमेरिकी स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग के पास डॉक्टरों के लिए एक नया संदेश है: किसी मरीज के ओपिओइड नुस्खे में अचानक बदलाव से उन्हें नुकसान हो सकता है।

गुरुवार को एजेंसी ने जारी कियाचिकित्सकों के लिए नए दिशानिर्देशओपिओइड नुस्खों को सर्वोत्तम तरीके से प्रबंधित करने के तरीके पर।वे दीर्घकालिक दर्द के रोगियों के लिए खुराक कम करने के लिए एक सुविचारित दृष्टिकोण की सलाह देते हैं जो लंबे समय से ओपिओइड थेरेपी ले रहे हैं।

एचएचएस के सहायक स्वास्थ्य सचिव, एमडी, एडम. ब्रेट पी. गिरोइर कहते हैं, "यह धीरे-धीरे और सावधानी से किया जाना चाहिए।""यदि किसी पुराने रोगी में ओपियोइड को कम किया जाना है तो इसे वास्तव में रोगी-केंद्रित, दयालु, निर्देशित तरीके से करने की आवश्यकता है।"

यह एक प्रकार का पाठ्यक्रम सुधार है।2016 में, रोग नियंत्रण और रोकथाम केंद्रों ने निर्धारित दिशानिर्देश जारी किए।उन्होंने लत और अधिक मात्रा के जोखिमों पर प्रकाश डाला और प्रदाताओं को जब भी संभव हो खुराक कम करने के लिए प्रोत्साहित किया।जवाब में, कई डॉक्टरों ने अपने दर्द की गोलियों के नुस्खे को सीमित करना शुरू कर दिया, और कुछ मामलों में मरीजों को इससे दूर कर दिया।

इन दिशानिर्देशों के कारण कुछ मामलों में कठोर नियम बने।गिरोइर का कहना है कि यह चिंताजनक है कि कुछ चिकित्सक, नीति निर्माता और स्वास्थ्य प्रणालियाँ "दिशानिर्देशों की व्याख्या जनादेश के रूप में कर रहे हैं।"

वे कहते हैं, "दिशानिर्देश एक दिशानिर्देश है, यह कोई आदेश या नियम नहीं है जो हर एक मरीज़ के लिए काम करता है।"

नए एचएचएस मार्गदर्शन में चेतावनी दी गई है कि दवा को जल्दबाजी में हटाने से तीव्र वापसी के लक्षण हो सकते हैं, आत्महत्या के विचार भड़क सकते हैं और मरीजों को "उनके दर्द या वापसी के लक्षणों के इलाज के तरीके के रूप में अवैध ओपिओइड की तलाश करने के लिए प्रेरित किया जा सकता है।"

दिशानिर्देशों के अनुसार, क्रोनिक दर्द के रोगी के लिए ओपियोइड को पूरी तरह से बंद करना हमेशा उचित नहीं होता है: "जब तक कि जीवन के लिए खतरा पैदा करने वाले मुद्दे के संकेत न हों, जैसे कि आसन्न ओवरडोज़ के चेतावनी संकेत, एचएचएस अचानक ओपियोइड खुराक में कमी या बंद करने की सिफारिश नहीं करता है।"

गिरोइर का कहना है कि इन दिशानिर्देशों को जारी करने का एजेंसी का कदम मौजूदा डेटा का प्रतिबिंब है।

गिरोइर कहते हैं, "वैज्ञानिक और चिकित्सा साहित्य में डेटा का एक बहुत बड़ा भंडार है जो कहता है कि अचानक बंद करना या खुराक में अचानक कमी रोगियों के लिए हानिकारक हो सकती है।"

फिर भी, उनका कहना है कि सबूत बताते हैं कि "अधिकांश रोगियों में ओपियोइड में कमी हो सकती है और साथ ही दर्द नियंत्रण में सुधार हो सकता है।"

नियम निर्धारित करने को लेकर चिंता बढ़ रही है

नया पतला मार्गदर्शन यह संकेत देने के पहले के प्रयासों का अनुसरण करता है कि पुराने दर्द के रोगियों के लिए ओपिओइड को कम करने पर बहुत अधिक जोर देने से प्रतिकूल प्रभाव पड़ सकता है।

इस साल की शुरुआत में, दोनोंCDCऔर यहअमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासनदवा को अचानक बंद करने या खुराक को तेजी से कम करने के खतरों के बारे में बयान दें।

मार्च में, व्हाइट हाउस के तीन पूर्व ड्रग ज़ारों सहित 300 से अधिक डॉक्टर और स्वास्थ्य पेशेवर,सीडीसी को चेतावनी दी2016 के ओपिओइड के "व्यापक गलत अनुप्रयोग" के एक पत्र में पुराने दर्द के लिए दिशानिर्देश निर्धारित किए गए हैं।

भले ही दिशानिर्देश स्वैच्छिक थे और प्राथमिक देखभाल डॉक्टरों के लिए तैयार थे, सिफारिशें राज्यों और अन्य लोगों के लिए एक टेम्पलेट बन गईं जो ओपियोइड के जोखिम को कम करना चाहते थे।

डॉ. स्टीफ़न कर्टेज़बर्मिंघम स्कूल ऑफ मेडिसिन में अलबामा विश्वविद्यालय में मेडिसिन के प्रोफेसर, सीडीसी को लिखे उस पत्र के प्रमुख लेखक थे।

उनका कहना है कि एचएचएस का नया मार्गदर्शन टेपरिंग के जोखिमों को उजागर करने के लिए अच्छा है, लेकिन इसे "मरीजों के लिए उपयोगी और सुरक्षात्मक" बनाने में अभी भी कई बाधाएं हैं।

"हमें चिंतित होना होगा कि सरकारी और गैर-सरकारी एजेंसियां ​​​​खुराक में कटौती को प्रोत्साहित करना जारी रखती हैं जो इस दस्तावेज़ के नियमों का उल्लंघन करती हैं और जब खुराक को बोर्ड भर में मजबूर किया जाता है तो मरीजों को होने वाले नुकसान के लिए किसी को जिम्मेदार नहीं ठहराया जाता है," कर्टेज़ कहते हैं।

देश भर के चिकित्सकों पर दवा लिखने पर अंकुश लगाने का भारी दबाव रहता है।कर्टेज़ ने इसे नोट किया हैMedicaid, साथ ही राज्यों और निजी भुगतानकर्ताओं के पास अभी भी ऐसी नीतियां हैं जो खुराक में जबरन कटौती की ओर ले जाती हैं।

वे कहते हैं, "जब तक उन कानूनों, विनियमों, गुणवत्ता मेट्रिक्स और मानदंडों पर दोबारा गौर नहीं किया जाता है, तब तक हमें नेक इरादे वाले विशेषज्ञ क्या अच्छा अभ्यास मानते हैं और हमारी स्वास्थ्य प्रणाली और कानून क्या प्रोत्साहित करते हैं, के बीच एक दिल तोड़ने वाले संघर्ष के साथ रहना होगा।"

वर्तमान परिवेश में, डॉक्टरों को चिंता है कि ओपिओइड निर्धारित करने से उनकी प्रैक्टिस करने की क्षमता खतरे में पड़ सकती है, खासकर यदि राज्य मेडिकल बोर्ड या कानून प्रवर्तन एजेंसियां ​​उन्हें उच्च प्रिस्क्राइबर के रूप में पहचानती हैं।इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेसराज्यों द्वारा बनाए रखा जाता है।

कर्टेज़ का कहना है कि अनुसंधान का बढ़ता समूह "मूर्खतापूर्ण धारणा को कमजोर कर रहा है कि क्योंकि गोलियाँ कम हो गई हैं, इसलिए सुरक्षा बनाई गई है।"

"यदि आप इसे 100% सही ढंग से करते हैं तो टेपर कुछ रोगियों की मदद कर सकता है," वह कहते हैं, "और वास्तव में, हम ज्यादातर इसे गलत कर रहे हैं।"

क्रोनिक दर्द के मरीज़ तेजी से बढ़ रहे हैंगूँज रहा हैये चिंताएँ हैं क्योंकि उनकी खुराक कम की जा रही है या बंद की जा रही है।

सिएटल क्लिनिक से सीखा गया सबक

ओपिओइड प्रिस्क्राइबिंग को कम करने के खतरे तेजी से फोकस में आएडॉ. जोसेफ मेरिलजब लगभग एक दशक पहले सिएटल में उनके प्राथमिक देखभाल क्लिनिक ने ओपिओइड प्रिस्क्रिप्शन के संबंध में अपने नियमों को कड़ा कर दिया था।

हार्बरव्यू मेडिकल सेंटर की नई नीति का उद्देश्य गोलियों को निर्धारित करने के लिए अधिक सतर्क दृष्टिकोण रखना है - मूत्र दवा परीक्षण, खुराक की सिफारिशें और उच्च खुराक पर रोगियों को कम करने के लिए मार्गदर्शन जैसे उपाय।

यूनिवर्सिटी ऑफ वाशिंगटन स्कूल ऑफ मेडिसिन के प्रोफेसर मेरिल कहते हैं, "हमें लगा कि पुराने दर्द के लिए ओपिओइड की उच्च खुराक को दिखाने के लिए पर्याप्त डेटा असुरक्षित हो सकता है।"

नियम प्रभावी होने के बाद, मेरिल ने नोटिस करना शुरू किया कि कुछ मरीज़ अच्छा प्रदर्शन नहीं कर रहे थे।कुछ की नियुक्तियाँ गायब थीं।ऐसा प्रतीत हुआ कि अन्य लोग अवैध दवाओं का उपयोग कर रहे थे या अपने नुस्खों का दुरुपयोग कर रहे थे।

वह कहते हैं, ''हमें लग रहा था कि हम कुछ मरीज़ों को खो रहे हैं।''

अगले पांच वर्षों में, क्लिनिक ने अपने 572 रोगियों को ट्रैक करने के लिए एक इन-हाउस रजिस्ट्री का उपयोग किया, जो दर्द के लिए क्रोनिक ओपिओइड थेरेपी पर थे।आधे से अधिक ने अपने ओपिओइड बंद कर दिए थे।

मेरिल का कहना है कि नतीजे एक "जागरूक कॉल" थे

सभी कारणों से अध्ययन अवधि के दौरान लगभग 20% रोगियों की मृत्यु हो गई।लगभग 4% की मृत्यु निश्चित या संभावित ओवरडोज़ से हुई और उनमें से अधिकांश ऐसे लोग थे जिनके नुस्खे बंद कर दिए गए थे।

मेरिल कहते हैं, "सबसे चिंताजनक खोज यह थी कि जिन रोगियों के ओपियोइड नुस्खे बंद कर दिए गए थे, उनके समूह में उन लोगों की तुलना में ओवरडोज़ से मृत्यु की दर अधिक थी, जो ओपियोइड दवाएं लेते रहे थे।"

एक पूर्वव्यापी अध्ययन मेंप्रकाशितमेंजनरल इंटरनल मेडिसिन जर्नल, मेरिल और उनके सह-लेखक अनुमान लगाते हैं कि वे निष्कर्ष "अन्य चिकित्सा देखभाल में रुकावट, सहनशीलता की हानि, और/या अंतर्निहित ओपिओइड उपयोग विकार की अस्थिरता से संबंधित हो सकते हैं।"

अध्ययन ओपिओइड बंद करने और अधिक मात्रा से किसी की मृत्यु के बीच कोई सीधा संबंध नहीं बनाता है।लेकिन मेरिल इसे कुछ ऐसे मरीज़ों की छुट्टी के जोखिम के बारे में एक चेतावनी के रूप में देखती है जिन्हें महीनों या वर्षों से नियमित रूप से ओपिओइड निर्धारित किया गया है।

वे कहते हैं, "हमने अपनी प्रथाओं से मृत्यु दर को कम होने से नहीं रोका।"

कहते हैं, इस बारे में शोध में "एक बड़ा अंतर" बना हुआ है कि ओपिओइड से दूर नीति का मरीज़ों के परिणामों पर क्या प्रभाव पड़ रहा हैटैमी मार्कव्यवहारिक स्वास्थ्य वित्तपोषण और गुणवत्ता मापन के वरिष्ठ निदेशक कौन हैंआरटीआई इंटरनेशनल, उत्तरी कैरोलिना में स्थित एक शोध संस्थान।

मार्क ने एक अध्ययन का सहलेखन कियाप्रकाशितमेंमादक द्रव्यों के सेवन उपचार का जर्नलइस साल की शुरुआत में, जिसने जांच की कि वर्मोंट के मेडिकेड कार्यक्रम में मरीजों के साथ क्या हुआ जब उन्हें ओपिओइड की उच्च खुराक कम कर दी गई।

जिन रोगियों का इलाज बंद कर दिया गया उनमें से लगभग आधे को बाद में ओपिओइड से संबंधित अस्पताल में भर्ती होने या आपातकालीन विभाग का दौरा करना पड़ा।

मार्क कहते हैं, "बंद करने की सामान्य दर एक दिन थी, जिसका अनिवार्य रूप से मतलब है कि लोगों की संख्या बिल्कुल कम नहीं हुई थी - उन्हें बस रोक दिया गया था।"

वह कहती हैं कि वाशिंगटन विश्वविद्यालय का अध्ययन इस बात का अधिक प्रमाण है कि डॉक्टर उन रोगियों की मदद करने में सक्षम महसूस नहीं करते हैं जो संभावित रूप से ओपिओइड का दुरुपयोग कर रहे हैं, "सिवाय इसके कि उन्हें ओपिओइड बंद कर देना चाहिए जिसके परिणामस्वरूप ओपिओइड से मृत्यु दर अधिक या अधिक हो गई है।"

सिएटल क्लिनिक में, डॉ. मेरिल का कहना है कि कुछ रोगियों को बंद करने के जोखिमों पर उनके निष्कर्षों ने नए प्रोटोकॉल को प्रेरित किया।

उदाहरण के लिए, जो मरीज़ ओपिओइड उपयोग विकार के मानदंडों को पूरा करते हैं, उन्हें अब आसानी से ब्यूप्रेनोर्फिन पर स्विच किया जा सकता है, जो दवा-सहायता उपचार का एक साक्ष्य-आधारित रूप है जो लालसा को दबाता है और रोगियों को स्थिर करता है।

वास्तव में, नए जारी किए गए एचएचएस दिशानिर्देश डॉक्टरों को उन रोगियों को ब्यूप्रेनोर्फिन में बदलने पर विचार करने के लिए कहते हैं जो टेंपर से जूझ रहे हैं, भले ही वे पदार्थ उपयोग विकार के रूप में योग्य न हों।

बड़ी तस्वीर में, मेरिल कहते हैं, ओपिओइड में "उदार वितरण से लेकर प्रतिबंध के वर्तमान माहौल तक" को रोकने की जरूरत है।

"मुझे लगता है कि इनमें से कोई भी चरम सीमा उचित नहीं है," वे कहते हैं।