No hay duda de que en EE. UU. se han recetado en exceso opioides. En la prisa por abordar la epidemia, se ha presionado a los médicos para que reduzcan las prescripciones de estos medicamentos, y de hecholas recetas están disminuyendo.Pero a lo largo del camino, algunos pacientes con dolor crónico se han visto obligados a reducir rápidamente el consumo de medicamentos o a suspenderlos por completo.

Ahora, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. tiene un nuevo mensaje para los médicos: los cambios abruptos en la receta de opioides de un paciente podrían perjudicarlo.

El jueves, la agencia emitiónuevas pautas para los médicossobre la mejor manera de gestionar las recetas de opioides.Recomiendan un enfoque deliberado para reducir las dosis en pacientes con dolor crónico que han estado en tratamiento con opioides a largo plazo.

"Esto debe hacerse lenta y cuidadosamente", dice el almirante Brett P. Giroir, MD, subsecretario de salud del HHS."Si se van a reducir los opioides en un paciente crónico, realmente es necesario hacerlo de una manera guiada, compasiva y centrada en el paciente".

Esta es una especie de corrección de rumbo.En 2016, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades publicaron pautas de prescripción.Destacaron los riesgos de adicción y sobredosis y alentaron a los proveedores a reducir las dosis cuando sea posible.En respuesta, muchos médicos comenzaron a limitar las prescripciones de analgésicos y, en algunos casos, suspendieron el tratamiento con los pacientes.

Estas directrices dieron lugar a normas rígidas en algunos casos.Giroir dice que es preocupante que algunos médicos, formuladores de políticas y sistemas de salud estén "interpretando las pautas como mandatos".

"Una pauta es una pauta, no es un mandato o una regla que funcione para todos los pacientes", afirma.

La nueva guía del HHS advierte que una retirada apresurada del medicamento puede provocar síntomas de abstinencia agudos, provocar pensamientos suicidas y llevar a los pacientes a buscar opioides ilícitos "como una forma de tratar su dolor o síntomas de abstinencia".

De acuerdo con las directrices, no siempre es apropiado suspender por completo los opioides en un paciente con dolor crónico: "A menos que haya indicios de un problema que ponga en peligro la vida, como señales de advertencia de una sobredosis inminente, el HHS no recomienda una reducción o interrupción abrupta de la dosis de opioides".

Giroir dice que la decisión de la agencia de emitir estas pautas es un reflejo de los datos actuales.

"Existe una gran cantidad de datos en la literatura científica y médica que dirían que la interrupción abrupta o la reducción abrupta de la dosis pueden ser perjudiciales para los pacientes", dice Giroir.

Aún así, dice que la evidencia muestra que "la mayoría de los pacientes pueden reducir el consumo de opioides y mejorar el control del dolor al mismo tiempo".

Una creciente preocupación por las normas de prescripción

La nueva guía de reducción gradual sigue a esfuerzos anteriores para señalar que demasiado énfasis en reducir los opioides para los pacientes con dolor crónico puede ser contraproducente.

A principios de este año, tanto elCentros para el Control y la Prevención de Enfermedadesy elAdministración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.publicar declaraciones sobre los peligros de suspender repentinamente el medicamento o disminuir rápidamente la dosis.

En marzo, más de 300 médicos y profesionales de la salud, incluidos tres ex zares antidrogas de la Casa Blanca,advirtió el CDCen una carta sobre la "mala aplicación generalizada" de sus pautas de prescripción de opioides de 2016 para el dolor crónico.

Aunque las pautas eran voluntarias y estaban dirigidas a médicos de atención primaria, las recomendaciones se convirtieron en un modelo para los estados y otros que buscaban minimizar el riesgo de los opioides.

Dr. Stefan Kertész, profesor de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alabama en Birmingham, fue el autor principal de esa carta a los CDC.

Dice que la nueva guía del HHS hace bien en resaltar los riesgos de la reducción gradual, pero todavía hay muchos obstáculos para que sea "útil y protectora para los pacientes".

"Tenemos que preocuparnos de que las agencias gubernamentales y no gubernamentales sigan incentivando reducciones de dosis que violan los preceptos de este documento y no responsabilicen a nadie por el daño a los pacientes cuando las dosis se reducen a la fuerza en todos los ámbitos", dice Kertesz.

Los médicos de todo el país siguen sometidos a inmensas presiones para frenar la prescripción.Kertész señala queSeguro de enfermedad, así como los estados y los pagadores privados, todavía tienen políticas que conducen a reducciones forzosas de dosis.

"Hasta que esas leyes, regulaciones, métricas y criterios de calidad sean revisados, tendremos que vivir con un conflicto desgarrador entre lo que los expertos bien intencionados consideran buenas prácticas y lo que nuestro sistema de salud y nuestras leyes incentivan", afirma.

En el entorno actual, a los médicos les preocupa que recetar opioides pueda poner en peligro su capacidad para ejercer, especialmente si las juntas médicas estatales o las agencias de aplicación de la ley los identifican como grandes prescriptores en el mundo.bases de datos electrónicasmantenida por los estados.

Kertesz dice que un creciente conjunto de investigaciones está socavando la "suposición tonta de que debido a que las píldoras han bajado, se ha creado seguridad".

"La reducción gradual podría ayudar a algunos pacientes si se hace 100% correctamente", dice, "y en realidad, en su mayoría lo estamos haciendo mal".

Cada vez más, los pacientes con dolor crónico sonhaciendo ecoestas preocupaciones a medida que sus dosis se reducen o suspenden.

Lecciones aprendidas de una clínica de Seattle

Los peligros de reducir la prescripción de opioides se pusieron de relieve duranteDr. José Merrillcuando su clínica de atención primaria en Seattle endureció sus reglas sobre la prescripción de opioides hace casi una década.

La nueva política del Harborview Medical Center apuntaba a un enfoque más cauteloso a la hora de recetar las píldoras: medidas como pruebas de detección de drogas en orina, recomendaciones de dosificación y orientación para reducir gradualmente a los pacientes que toman dosis más altas.

"Sentimos que había suficientes datos para demostrar que altas dosis de opioides para el dolor crónico podrían ser peligrosas", dice Merrill, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington.

Después de que las reglas entraron en vigor, Merrill comenzó a notar que a ciertos pacientes no les estaba yendo bien.Algunos faltaban a sus citas.Otros parecían estar consumiendo drogas ilícitas o haciendo mal uso de sus recetas.

"Teníamos la sensación de que estábamos perdiendo algunos pacientes", afirma.

Durante los siguientes cinco años, la clínica utilizó un registro interno para rastrear a 572 de sus pacientes que estaban en terapia crónica con opioides para el dolor.A más de la mitad se les suspendieron los opioides.

Merrill dice que los resultados fueron una "llamada de atención"

Alrededor del 20% de los pacientes murieron durante el período de estudio por todas las causas.Cerca del 4% murió de una sobredosis definitiva o posible y la mayoría eran personas a las que se les suspendieron las recetas.

"El hallazgo más preocupante fue que el grupo de pacientes cuyas recetas de opioides fueron discontinuadas tenía una tasa más alta de muerte por sobredosis que el grupo que continuó con sus medicamentos opioides", dice Merrill.

En un estudio retrospectivopublicadoen elRevista de Medicina Interna General, Merrill y sus coautores especulan que esos hallazgos "podrían estar relacionados con la interrupción de otra atención médica, la pérdida de tolerancia y/o la desestabilización de un trastorno subyacente por consumo de opioides".

El estudio no establece un vínculo directo entre la interrupción de los opioides y la muerte por sobredosis de alguien.Pero Merrill lo ve como una advertencia sobre el riesgo de interrumpir el tratamiento con ciertos pacientes a quienes se les han recetado opioides regularmente durante meses o años.

"Nuestras prácticas no impidieron que la tasa de mortalidad disminuyera", afirma.

Sigue habiendo "una enorme brecha" en la investigación sobre cómo el cambio de políticas que abandonan los opioides está afectando los resultados de los pacientes, diceTami Marcosquien es director senior de financiamiento de salud conductual y medición de calidad enRTI Internacional, un instituto de investigación con sede en Carolina del Norte.

Mark es coautor de un estudiopublicadoenLa revista sobre el tratamiento del abuso de sustanciasa principios de este año que examinó lo que les sucedió a los pacientes en el programa Medicaid de Vermont cuando se les redujeron gradualmente las dosis altas de opioides.

Aproximadamente la mitad de los pacientes a los que se les suspendió el tratamiento posteriormente experimentaron una hospitalización o una visita al departamento de emergencias relacionada con los opioides.

"La tasa típica de interrupción fue de un día, lo que esencialmente significa que a las personas no se les redujo en absoluto: simplemente se les suspendió", dice Mark.

Ella dice que el estudio de la Universidad de Washington es una prueba más de que los médicos no se sienten bien equipados para ayudar a los pacientes que potencialmente están abusando de los opioides, "aparte de pedirles que los suspendan, lo que resultó en tasas de mortalidad por opioides tan altas o más altas".

En la clínica de Seattle, el Dr. Merrill dice que sus hallazgos sobre los riesgos de suspender el tratamiento con ciertos pacientes impulsaron nuevos protocolos.

Por ejemplo, los pacientes que cumplen los criterios del trastorno por consumo de opioides ahora pueden cambiar fácilmente a buprenorfina, una forma de tratamiento asistido por medicamentos basado en evidencia que suprime los antojos y estabiliza a los pacientes.

De hecho, las pautas recientemente publicadas por el HHS les dicen a los médicos que consideren cambiar a buprenorfina a los pacientes que están luchando con una reducción gradual, incluso si no califican como si tuvieran un trastorno por uso de sustancias.

En términos generales, dice Merrill, es necesario detener el vaivén en la prescripción de opioides, desde la dispensación liberal hasta el actual clima de restricción.

"Creo que ninguno de esos extremos es apropiado", dice.