毫无疑问，阿片类药物在美国已经被大量过量使用。在急于应对这一流行病的过程中，医生面临着减少这些药物处方的压力——事实上处方数量正在减少。但在此过程中，一些慢性疼痛患者被迫迅速减量或完全停止用药。

现在，美国卫生与公众服务部向医生传达了一个新信息：突然改变患者的阿片类药物处方可能会伤害他们。

周四，该机构发布医生新指南关于如何最好地管理阿片类药物处方。他们建议采取有意识的方法来降低长期接受阿片类药物治疗的慢性疼痛患者的剂量。

“这必须缓慢而谨慎地进行，”美国卫生与公众服务部卫生部助理部长、医学博士布雷特·P·吉罗尔上将说。“如果要减少慢性病患者的阿片类药物使用量，确实需要以患者为中心、富有同情心、有指导的方式进行。”

这是一种路线修正。2016年，美国疾病控制与预防中心发布了处方指南。这些强调了成瘾和用药过量的风险，并鼓励提供者尽可能降低剂量。作为回应，许多医生开始限制他们的止痛药处方，在某些情况下甚至切断了患者的治疗途径。

这些指导方针在某些情况下导致了严格的规则。吉罗尔表示，一些临床医生、政策制定者和卫生系统“将指导方针解释为强制要求”，这一点令人担忧。

“指南就是指南，它不是适用于每个患者的强制要求或规则，”他说。

新的美国卫生和公众服务部指南警告说，仓促停药可能会导致急性戒断症状，​​引发自杀念头，并导致患者寻求非法阿片类药物“作为治疗疼痛或戒断症状的一种方法”。

根据指南，对慢性疼痛患者完全停止使用阿片类药物并不总是合适的：“除非有危及生命的问题的迹象，例如即将服用过量的警告信号，否则 HHS 不建议突然减少或停止阿片类药物剂量。”

吉罗尔表示，该机构发布这些指导方针的举动反映了当前的数据。

“科学和医学文献中有大量数据表明，突然停药或突然减少剂量可能对患者有害，”吉罗尔说。

不过，他表示，证据表明“大多数患者可以减少阿片类药物的使用，同时改善疼痛控制。”

人们越来越关注制定规则

新的逐渐减少指南遵循了先前的努力，表明过分强调减少慢性疼痛患者的阿片类药物可能会适得其反。

今年早些时候，双方CDC和美国食品和药物管理局发表有关突然停药或迅速减少剂量的危险的声明。

3 月份，包括三名前白宫药品沙皇在内的 300 多名医生和卫生专业人员，疾病预防控制中心警告在一封关于 2016 年慢性疼痛阿片类药物处方指南“广泛误用”的信中。

尽管这些指南是自愿的并且面向初级保健医生，但这些建议成为各州和其他寻求最大限度降低阿片类药物风险的模板。

斯特凡·克特兹博士阿拉巴马大学伯明翰医学院的医学教授是这封写给疾病预防控制中心的信的主要作者。

他表示，美国卫生与公众服务部的新指南很好地强调了逐渐减少的风险，但要使其“有用并保护患者”仍然存在许多障碍。

“我们必须担心，政府和非政府机构继续鼓励减少剂量，这违反了本文件的规定，并且在全面强制降低剂量时没有人对患者造成的伤害负责，”克特斯说。

全国各地的临床医生仍然面临着限制处方的巨大压力。克特兹指出医疗补助以及各州和私人付款人仍然有导致强制减少剂量的政策。

他说：“在重新审视这些法律、法规、质量指标和标准之前，我们将不得不忍受善意的专家认为的良好做法与我们的卫生系统和法律所鼓励的做法之间令人心碎的冲突。”

在当前环境下，医生担心开阿片类药物可能会危及他们的执业能力，特别是如果州医疗委员会或执法机构将他们视为高处方者的话。电子数据库由各州维护。

Kertesz 表示，越来越多的研究正在推翻“因为药丸已经下降，安全性就被创造出来的愚蠢假设”。

他说：“如果百分百正确，逐渐减量可能会对一些患者有所帮助，但实际上，我们大多都做错了。”

越来越多的慢性疼痛患者回声这些担忧是因为他们的剂量正在降低或停止。

从西雅图诊所吸取的经验教训

减少阿片类药物处方的危险成为人们关注的焦点约瑟夫·梅里尔博士大约十年前，他位于西雅图的初级保健诊所收紧了有关阿片类药物处方的规定。

Harborview 医疗中心的新政策旨在采取更加谨慎的方式来开药，包括尿液药物检测、剂量建议以及指导患者逐渐减少较高剂量的措施。

“我们认为有足够的数据表明高剂量的阿片类药物治疗慢性疼痛可能不安全，”华盛顿大学医学院教授梅里尔说。

规则生效后，美林开始注意到某些患者的情况不佳。有些人错过了约会。其他人似乎正在使用非法药物或滥用处方。

“我们有一种感觉，我们正在失去一些患者，”他说。

在接下来的五年里，该诊所使用内部登记系统追踪了 572 名长期接受阿片类药物治疗疼痛的患者。超过一半的人已停用阿片类药物。

美林表示，这一结果是一个“警钟”

大约20%的患者在研究期间因各种原因死亡。近 4% 的人死于明确或可能的服药过量，其中大多数是停药的人。

梅里尔说：“最令人担忧的发现是，停止服用阿片类药物处方的患者组的过量死亡率高于继续服用阿片类药物的患者组。”

在一项回顾性研究中发表在普通内科杂志梅里尔和他的合著者推测，这些发现“可能与其他医疗护理的中断、耐受性的丧失和/或潜在的阿片类药物使用障碍的不稳定有关。”

该研究并未将停用阿片类药物与因服用过量而死亡的人之间存在直接联系。但美林认为，这是一个警告，警告某些患者可能会面临被切断治疗的风险，因为这些患者已经定期服用阿片类药物数月或数年。

“我们的做法并没有阻止死亡率下降，”他说。

表示，关于政策从阿片类药物的转变如何影响患者治疗结果的研究仍存在“巨大差距”塔米·马克谁是行为健康融资和质量测量的高级总监RTI国际公司，一家位于北卡罗来纳州的研究机构。

马克共同撰写了一项研究发表在药物滥用治疗杂志今年早些时候，该研究调查了佛蒙特州医疗补助计划中的患者在逐渐减少高剂量阿片类药物后的情况。

大约一半停药的患者后来经历了与阿片类药物相关的住院或急诊就诊。

“典型的停药率是一天，这本质上意味着人们根本没有逐渐减量——他们只是停止了，”马克说。

她说，华盛顿大学的研究更多地证明，医生感觉自己没有能力帮助那些可能滥用阿片类药物的患者，“除了让他们停止使用阿片类药物，这会导致较高或更高的阿片类药物死亡率。”

在西雅图诊所，梅里尔博士表示，他们对某些患者停止治疗的风险的发现确实促使了新的方案的制定。

例如，符合阿片类药物使用障碍标准的患者现在可以轻松改用丁丙诺啡，这是一种基于证据的药物辅助治疗形式，可以抑制渴望并稳定患者的情绪。

事实上，新发布的美国卫生与公众服务部指南告诉医生，即使患者不符合药物滥用障碍的条件，也应考虑将正在逐渐减量的患者转为丁丙诺啡。

梅里尔表示，从大局来看，阿片类药物处方的摇摆——​​从自由分配到当前的限制气氛——需要停止。

“我认为这两种极端都不合适，”他说。