米国でオピオイドが大幅に過剰処方されていることは疑いの余地がない。流行への対応を急ぐ中、医師らにはこれらの薬の処方を減らすよう圧力がかかっており、実際に処方箋は減っている。しかしその過程で、一部の慢性疼痛患者は薬を急速に減らしたり、完全に中止したりすることを余儀なくされた。

今回、米国保健福祉省は医師に対し、患者のオピオイド処方を突然変更すると医師に害を及ぼす可能性があるという新たなメッセージを発表した。

木曜日、同庁は発表した。医師のための新しいガイドラインオピオイド処方を管理する最善の方法について。彼らは、長期にわたってオピオイド療法を受けている慢性疼痛患者に対して、用量を減らすための意図的なアプローチを推奨しています。

「それはゆっくりと慎重に行われなければなりません」とHHS保健次官補ブレット・P・ジロワール医学博士は言う。「慢性患者のオピオイドを減らす場合は、患者中心で、思いやりがあり、指導された方法で行う必要があります。」

これはある種の軌道修正です。2016 年に疾病管理予防センターは処方ガイドラインを発行しました。これらは中毒と過剰摂取のリスクを強調し、可能な場合には投与量を減らすよう医療提供者に奨励した。これに応じて、多くの医師は鎮痛剤の処方を制限し始め、場合によっては患者の診察を中止した。

これらのガイドラインにより、場合によっては厳格なルールが設けられました。ジロワール氏は、一部の臨床医、政策立案者、医療制度が「ガイドラインを義務として解釈している」ことを懸念していると述べた。

「ガイドラインはガイドラインであり、すべての患者に適用される義務や規則ではありません」と彼は言う。

新しいHHSのガイダンスは、薬物を性急に中止すると急性の離脱症状を引き起こし、自殺念慮を引き起こし、患者が「痛みや離脱症状を治療する方法として」違法オピオイドを求めるようになる可能性があると警告している。

ガイドラインによれば、慢性疼痛患者に対するオピオイドの完全中止は必ずしも適切ではなく、「差し迫った過剰摂取の警告兆候など、生命を脅かす問題の兆候がない限り、HHSはオピオイドの突然の減量や中止を推奨しない」としている。

ジロワール氏は、これらのガイドラインを発行するという政府機関の動きは現在のデータを反映していると述べた。

「科学文献や医学文献には、突然の投与量の中止や突然の減量が患者に有害となる可能性があるというデータが大量にあります」とジロワール氏は言う。

それでも、「大多数の患者はオピオイドの量を減らし、同時に痛みのコントロールを改善できる」という証拠が示されていると同氏は言う。

処方ルールに対する懸念の高まり

新しい漸減指針は、慢性疼痛患者のオピオイド削減に重点を置きすぎると逆効果になる可能性があることを示唆するこれまでの取り組みに続くものだ。

今年初めに、両方ともCDCそして米国食品医薬品局投薬を突然中止したり、投与量を急激に減らしたりすることの危険性について声明を発表します。

3月には、元ホワイトハウス麻薬皇帝3人を含む300人以上の医師と医療専門家が、CDCに警告慢性疼痛に対する2016年のオピオイド処方ガイドラインの「広範な誤用」について書簡の中で述べた。

このガイドラインは自主的なものであり、かかりつけ医を対象としたものであったにもかかわらず、この推奨事項は、オピオイドのリスクを最小限に抑えようとする州やその他の国々にとってのテンプレートとなった。

ステファン・ケルテス博士アラバマ大学バーミンガム医学部の医学教授である彼は、CDCへの書簡の筆頭著者でした。

同氏は、HHSからの新しい指針は漸減のリスクを強調するのにうまく機能しているが、それを「有用で患者を守る」ものにするためには依然として多くの障害があると述べた。

「私たちは、政府機関や非政府機関がこの文書の規定に違反する線量削減を奨励し続けており、全面的に線量を強制的に下げた場合に患者への危害について誰も責任を負わないことを懸念しなければなりません」とケルテス氏は言う。

全国の臨床医は依然として処方を抑制するという計り知れないプレッシャーにさらされている。ケルテス氏はこう指摘する。メディケイド、州や民間の支払い者と同様に、強制的な線量削減につながる政策がまだあります。

「これらの法律、規制、品質指標、基準が再検討されるまで、私たちは善意の専門家が良い習慣だと考えるものと、医療制度や法律が奨励するものとの間の悲痛な葛藤を抱えて生きなければならないでしょう」と彼は言う。

現在の環境では、医師たちは、特に州の医療委員会や法執行機関がオピオイドの処方頻度が高いと認定した場合、オピオイドの処方が自分の診療能力を危険にさらす可能性があると懸念している。電子データベース国家によって維持されています。

ケルテス氏は、ますます多くの研究が「錠剤の量が減ったので安全性が生み出されたという愚かな仮定」を覆しつつあると述べた。

「テーパーを100％正しく行えば、一部の患者を助けるかもしれない。そして実際には、私たちのやり方はほとんど間違っている。」と彼は言う。

慢性的な痛みを抱える患者さんが増えています。響く投与量が減らされたり中止されたりするため、これらの懸念があります。

シアトルのクリニックから学んだ教訓

オピオイドの処方を減らすことの危険性が、ジョセフ・メリル博士シアトルにある彼のプライマリケアクリニックが10年近く前にオピオイド処方に関する規則を厳格化したときのことだ。

ハーバービュー・メディカル・センターの新しい方針は、尿薬物検査、用量の推奨、高用量で患者を漸減するための指導など、錠剤の処方に関してより慎重なアプローチを目的としている。

「慢性疼痛に対する高用量のオピオイドの投与が安全でない可能性があることを示す十分なデータがあると感じました」とワシントン大学医学部のメリル教授は言う。

この規則が発効した後、メリル氏は特定の患者の状態が良くないことに気づき始めた。予定を欠席した人もいた。違法薬物を使用したり、処方箋を悪用したりしているようだった人もいた。

「私たちは何人かの患者を失っていると感じていました」と彼は言う。

その後 5 年間にわたり、この診療所は社内登録簿を使用して、痛みのために慢性オピオイド療法を受けている患者 572 人を追跡しました。半数以上がオピオイドの使用を中止した。

メリル氏は、この結果は「警鐘」だったと語る

研究期間中にあらゆる原因で患者の約20％が死亡した。4％近くが明らかな過剰摂取またはその可能性により死亡し、そのほとんどが処方を中止された人たちだった。

「最も懸念すべき発見は、オピオイドの処方を中止した患者のグループは、オピオイドの投与を続けたグループよりも過剰摂取による死亡率が高かったということだ」とメリル氏は言う。

遡及研究では出版されたで一般内科ジャーナル, メリルと彼の共著者らは、これらの発見は「他の医療の中断、耐性の喪失、および/または基礎となるオピオイド使用障害の不安定化に関連している可能性がある」と推測している。

この研究では、オピオイドの中止と過剰摂取による死亡との間に直接の関連性は示されていない。しかしメリル氏は、これは何か月、あるいは何年も定期的にオピオイドを処方されている特定の患者に対して、その投与を中止するリスクについての警告であると考えている。

「私たちの実践によって死亡率の低下を妨げることはできませんでした」と彼は言う。

オピオイドからの政策転換が患者の転帰にどのような影響を与えているかについての研究には「大きな隔たり」が残っていると、同氏は述べた。タミ・マーク行動的健康ファイナンスおよび品質測定のシニアディレクターは誰ですか?RTIインターナショナル、ノースカロライナ州に拠点を置く研究機関。

マークは研究の共著者です出版されたで薬物乱用治療ジャーナル今年初めに、バーモント州のメディケイドプログラムに参加している患者が高用量のオピオイドを徐々に減らしたときに何が起こったかを調査した研究が行われた。

中止された患者の約半数は、後にオピオイド関連の入院や救急外来の受診を経験した。

「典型的な中止率は 1 日でした。これは本質的に、人々が全く減量していないことを意味します。単に中止されただけです」とマークは言います。

同氏は、ワシントン大学の研究は、医師が「オピオイド死亡率と同等かそれ以上のオピオイド死亡率をもたらしたオピオイドの使用を中止させること以外に」オピオイドを誤用している可能性のある患者を助ける準備が整っていないと感じていることのさらなる証拠であると述べた。

シアトルの診療所でメリル医師は、特定の患者の投与中止のリスクに関する研究結果が新しいプロトコルの作成を促したと述べた。

たとえば、オピオイド使用障害の基準を満たす患者は、欲求を抑えて患者の状態を安定させる、科学的根拠に基づいた薬物療法であるブプレノルフィンに簡単に切り替えることができるようになりました。

実際、新たに発表されたHHSのガイドラインでは、医師に対し、たとえ物質使用障害の認定を受けていなくても、減薬に苦戦している患者についてはブプレノルフィンへの切り替えを検討するよう求めている。

メリル氏は、大局的には、自由な処方から現在の制限の風潮に至るまで、オピオイド処方のシーソーを止める必要があると言う。

「どちらの極端な考えも適切ではないと思います」と彼は言う。