미국에서 오피오이드가 엄청나게 과잉 처방되었다는 것은 의심의 여지가 없습니다. 전염병을 해결하기 위해 서둘러 의사들에게 이러한 약물의 처방을 줄이라는 압력이 있었고 실제로처방량이 감소하고 있다.그러나 그 과정에서 일부 만성 통증 환자는 약물을 급격히 줄이거나 중단해야 했습니다.

이제 미국 보건복지부는 의사들에게 새로운 메시지를 전합니다. 환자의 오피오이드 처방을 갑작스럽게 변경하면 환자에게 해를 끼칠 수 있다는 것입니다.

목요일에 기관에서 발행한의사를 위한 새로운 지침오피오이드 처방을 가장 효과적으로 관리하는 방법에 대해 알아보세요.그들은 장기간 아편유사제 치료를 받아온 만성 통증 환자의 복용량을 낮추기 위한 신중한 접근 방식을 권장합니다.

HHS의 보건부 차관인 Brett P. Giroir 박사는 "천천히 그리고 신중하게 이루어져야 합니다"라고 말했습니다."만성 환자의 경우 오피오이드 사용을 줄이려면 환자 중심적이고 동정심 많고 지도적인 방식으로 이루어져야 합니다."

이것은 일종의 코스 수정이다.2016년에 질병 통제 예방 센터는 처방 지침을 발표했습니다.이는 중독과 과다 복용의 위험을 강조하고 의료 제공자가 가능하면 복용량을 낮추도록 권장했습니다.이에 대응하여 많은 의사들이 진통제 처방을 제한하기 시작했고 어떤 경우에는 환자의 처방을 중단하기도 했습니다.

이러한 지침은 어떤 경우에는 엄격한 규칙으로 이어졌습니다.Giroir는 일부 임상의, 정책 입안자 및 의료 시스템이 "지침을 명령으로 해석"하고 있다는 점이 우려된다고 말했습니다.

"지침은 지침일 뿐이지 모든 환자에게 적용되는 의무사항이나 규칙은 아닙니다."라고 그는 말합니다.

새로운 HHS 지침은 약물을 성급하게 제거하면 급성 금단 증상으로 이어질 수 있고, 자살에 대한 생각을 불러일으킬 수 있으며, 환자가 "통증이나 금단 증상을 치료하기 위한 방법으로" 불법 아편유사제를 찾게 될 수 있다고 경고합니다.

지침에 따르면 만성 통증 환자에게 오피오이드를 완전히 중단하는 것이 항상 적절한 것은 아닙니다. "임박한 과다 복용에 대한 경고 징후와 같이 생명을 위협하는 문제의 징후가 없는 한 HHS는 갑작스러운 오피오이드 용량 감소 또는 중단을 권장하지 않습니다."

Giroir는 이러한 지침을 발행하려는 기관의 움직임은 현재 데이터를 반영한다고 말했습니다.

“갑작스러운 투여 중단이나 급격한 복용량 감소가 환자에게 해로울 수 있다고 말하는 과학 및 의학 문헌에는 매우 많은 데이터가 있습니다.”라고 Giroir는 말합니다.

그럼에도 불구하고 그는 "대부분의 환자가 아편유사제를 줄이면서 동시에 통증 조절을 개선할 수 있다"는 증거가 있다고 말했습니다.

처방 규칙에 대한 우려가 커지고 있습니다.

새로운 테이퍼링 지침은 만성 통증 환자의 아편유사제 감소에 대한 지나친 강조가 역효과를 낳을 수 있다는 점을 알리기 위한 이전의 노력에 따른 것입니다.

올해 초 두 기관 모두질병통제예방센터그리고미국 식품의약청갑자기 약을 중단하거나 복용량을 급격하게 줄이는 것의 위험성에 대해 설명합니다.

3월에는 전직 백악관 마약왕 3명을 포함해 300명 이상의 의사와 의료 전문가가CDC에 경고했다만성 통증에 대한 2016년 오피오이드 처방 지침의 "광범위한 오용"에 대한 편지에서.

비록 지침이 자발적이고 주치의를 대상으로 했음에도 불구하고 권장 사항은 오피오이드의 위험을 최소화하려는 주 및 기타 국가를 위한 템플릿이 되었습니다.

스테판 케르테스 박사앨라배마 대학교 버밍엄 의과대학 교수인 그는 CDC에 보낸 편지의 주요 저자였습니다.

그는 HHS의 새로운 지침이 테이퍼링의 위험을 강조하는 데 효과적이지만 "유용하고 환자를 보호"하는 데에는 여전히 많은 장애물이 있다고 말했습니다.

Kertesz는 "정부 및 비정부 기관이 이 문서의 원칙을 위반하는 선량 감소를 계속 장려하고 선량을 전반적으로 낮출 때 환자에게 해를 끼치는 책임을 누구에게도 묻지 않는다는 점을 우려해야 합니다."라고 말했습니다.

전국의 임상의들은 여전히 ​​처방을 억제하라는 엄청난 압력을 받고 있습니다.Kertesz는 다음과 같이 지적합니다.메디케이드, 주와 민간 지불자뿐만 아니라 여전히 강제 선량 감소로 이어지는 정책을 가지고 있습니다.

그는 "법률, 규정, 품질 지표 및 기준이 재검토될 때까지 우리는 선의의 전문가들이 좋은 관행이라고 생각하는 것과 우리의 의료 시스템 및 법률이 장려하는 것 사이의 가슴 아픈 갈등을 안고 살아가야 할 것"이라고 말했습니다.

현재 환경에서 의사들은 오피오이드 처방이 의료 활동 능력을 위태롭게 할 수 있다고 우려하고 있습니다. 특히 주 의료 위원회나 법 집행 기관이 그들을 높은 처방자로 식별하는 경우에는 더욱 그렇습니다.전자 데이터베이스국가에 의해 유지됩니다.

Kertesz는 점점 더 많은 연구가 "약의 양이 줄었기 때문에 안전성이 확보되었다는 어리석은 가정"을 약화시키고 있다고 말했습니다.

"테이퍼를 100% 올바르게 수행하면 일부 환자에게 도움이 될 수 있습니다"라고 그는 말합니다. "실제로 우리는 대부분 잘못하고 있습니다."

만성통증 환자가 늘고 있다.반향복용량이 낮아지거나 중단됨에 따라 이러한 우려가 발생합니다.

시애틀 클리닉에서 배운 교훈

오피오이드 처방을 줄이는 것의 위험성이 주목을 받았습니다.조셉 메릴 박사시애틀에 있는 그의 일차 진료소가 거의 10년 전에 오피오이드 처방에 관한 규정을 강화했을 때였습니다.

Harbourview Medical Center의 새로운 정책은 소변 약물 검사, 복용량 권장 사항, 환자에게 더 높은 복용량을 줄이도록 안내하는 등 알약 처방에 대한 보다 신중한 접근 방식을 목표로 했습니다.

워싱턴 대학교 의과대학 교수인 메릴은 "만성 통증에 대한 고용량 아편유사제가 안전하지 않을 수 있다는 것을 보여주는 충분한 데이터가 있다고 생각했다"고 말했다.

규칙이 발효된 후 Merrill은 특정 환자의 상태가 좋지 않다는 사실을 발견하기 시작했습니다.일부는 약속을 놓치고 있었습니다.다른 사람들은 불법 약물을 사용하거나 처방전을 오용하는 것으로 나타났습니다.

"우리는 일부 환자를 잃고 있다는 느낌을 받았습니다"라고 그는 말합니다.

다음 5년 동안 이 클리닉은 통증으로 인해 만성 아편유사제 치료를 받고 있는 환자 572명을 추적하기 위해 사내 레지스트리를 사용했습니다.절반 이상이 오피오이드 복용을 중단했습니다.

메릴은 그 결과가 "경각심을 불러일으키는 신호"였다고 말했습니다.

연구 기간 동안 모든 원인으로 인해 환자의 약 20%가 사망했습니다.거의 4%가 과다 복용이 확실하거나 가능한 것으로 사망했으며 이들 중 대부분은 처방이 중단된 사람들이었습니다.

Merrill은 "가장 우려되는 발견은 오피오이드 처방을 중단한 환자 그룹이 오피오이드 약물을 계속 복용한 그룹보다 과다복용으로 인한 사망률이 더 높다는 것"이라고 말했습니다.

후향적 연구에서출판됨에서일반내과학회지Merrill과 그의 공동 저자는 이러한 발견이 "다른 의료 중단, 내성 상실 및/또는 근본적인 오피오이드 사용 장애의 불안정화와 관련될 수 있다"고 추측합니다.

이 연구는 오피오이드 중단과 과다복용으로 사망하는 사람 사이에 직접적인 연관성을 제시하지 않습니다.그러나 메릴은 이를 몇 달 또는 몇 년 동안 정기적으로 오피오이드 처방을 받아온 특정 환자들의 치료 중단 위험에 대한 경고로 보고 있습니다.

"우리는 우리의 관행으로 사망률이 낮아지는 것을 막지 못했습니다"라고 그는 말합니다.

오피오이드에서 벗어나는 정책 변화가 환자 결과에 어떤 영향을 미치는지에 대한 연구에는 여전히 "큰 격차"가 있다고 말합니다.타미 마크행동 건강 재정 및 품질 측정 담당 수석 이사는 누구입니까?RTI 인터내셔널, 노스캐롤라이나에 본사를 둔 연구소입니다.

Mark는 연구를 공동 집필했습니다.출판됨~에약물 남용 치료 저널올해 초 버몬트의 메디케이드 프로그램에 참여하는 환자들이 고용량의 오피오이드 복용을 줄였을 때 어떤 일이 일어났는지 조사했습니다.

나중에 중단한 환자의 약 절반은 아편유사제 관련 입원 또는 응급실 방문을 경험했습니다.

"일반적인 중단 비율은 하루였습니다. 이는 본질적으로 사람들이 전혀 테이퍼링을 하지 않았음을 의미합니다. 즉, 중단되었을 뿐입니다."라고 Mark는 말합니다.

그녀는 워싱턴 대학의 연구가 "오피오이드 사망률을 높이거나 높이는 결과를 낳은 오피오이드를 중단하도록 하는 것 외에는" 잠재적으로 오피오이드를 오용하고 있는 환자를 도울 준비가 충분하지 않다고 의사가 느낀다는 더 많은 증거라고 말했습니다.

시애틀 클리닉에서 메릴 박사는 특정 환자의 치료 중단 위험에 대한 연구 결과가 새로운 프로토콜을 촉발했다고 말했습니다.

예를 들어, 오피오이드 사용 장애 기준에 맞는 환자는 이제 욕구를 억제하고 환자를 안정시키는 증거 기반 약물 보조 치료법인 부프레노르핀으로 쉽게 전환할 수 있습니다.

실제로 새로 발표된 HHS 지침에서는 의사들에게 약물 사용 장애가 없는 환자라도 테이퍼로 어려움을 겪고 있는 환자를 부프레노르핀으로 전환하는 것을 고려하도록 지시하고 있습니다.

큰 그림에서 볼 때, 자유주의 시대부터 현재의 제한 환경에 이르기까지 오피오이드 처방의 시소를 멈춰야 한다고 메릴은 말합니다.

"나는 그러한 극단 중 어느 것도 적절하지 않다고 생각합니다"라고 그는 말합니다.